Akdeniz Sağlık Vakfı Hastanesi İktisadi İşletmesi tarafından hazırlanan Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/ Bilgilendirme metnini okuduğumu ve anladığımı, Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/ Bilgilendirme metninde detaylı olarak yer alan kişisel verilerimin işlenme amaçları, aktarıldığı kurum, kuruluş, şirket ve sağlık profesyonelleri, toplanma yöntemleri ve hukuki sebepleri, kişisel verilerimin korunmasına yönelik haklarım, veri güvenliği ve başvuru hakkıma dair bilgilendirildiğimi, Kişisel ve Özel Nitelikli verilerimin; sözleşmenin ifası, kanunda açıkça öngörülmesi,  Akdeniz Sağlık Vakfı Hastanesi İktisadi İşletmesi'nin hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için zorunlu olması ve kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amaçları ile gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri haricinde, açık rızama istinaden yurt içindeki ve yurt dışındaki sistemlere ve/veya Hastane’mizin bağlı bulunduğu şirketler topluluğuna , hizmetlerinden faydalandığımız veya iş birliği içerisinde olduğumuz tedarikçilerimize, destek hizmet sağlayıcılarımıza, arşiv hizmeti sağlayıcılarımız ve iş ortaklarımıza Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/ Bilgilendirme metninde belirtilen hususlara uygun olarak aktarılmasını,

AÇIK RIZAM ile KABUL EDİYORUM.                                                             KABUL ETMİYORUM.

*Hasta Haklar
ı Yönetmeliği gereği; formun 1 sureti size verilecektir. Form tarafınıza verilmediğinde bildiriniz.

Kendi el yaz
ınız ile “Okuduğumu anladım” yazınız:....................................................

Hasta Adı Soyadı..............................................…İmza:................................Tarih:....../......./.........Saat:.....
Hasta E-Posta………………………………………………………………………………..

Hasta Yak
ını Adı Soyadı:.....................................İmza:..............Tarih: ....../......./....... Saat:.....
Yak
ınlık Derecesi: ................................
Hasta Yak
ını Adı Soyadı:.....................................İmza:..............Tarih: ......./......./........Saat:.....
Yak
ınlık Derecesi: ................................
Hasta Yak
ınından Onam Alınma Nedeni:

  Hasta 19 yas
̧ından gün almamış (Her iki ebeveynden -anne ve baba- imza alınır. Ancak boşanmış aile ise imza velayet sahibi ebeveynden alınır)

Temyiz kudretine haiz deg
̆il /karar verme yetisi yok (Vasisi ya da yasal temsilcisinden imza alınır)

  Bilincinin kapal
ı olması.

TERCU
̈MAN (Hastanın Dil /İletişim Problemi var ise)
Go
̈rüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta/hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın Adı Soyadı:........................... İmza: ............Tarih: ...../......./.......Saat:......
VAKIF KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA AÇIK RIZA BEYANI