Ich habe den durch Özel Akdeniz Sağlık Vakfı Yaşam Hastanesi İktisadi İşletmesi erstellten Aufklärungs-/ Informationstext über die Verarbeitung personenbezogener Daten gelesen und verstanden und bin über die im Aufklärungs-/Informationstext über die Verarbeitung personenbezogener Daten ausführlich genannten Zwecke zur Verarbeitung meiner personenbezogener Daten, über die Anstalten, Einrichtungen, Gesellschaften und Gesundheitsexperten, an welche meine personenbezogenen Daten weitergeleitet werden, über die Erfassungsmethoden und über die Rechtsgrundlagen der Erfassung und Verarbeitung personenbezogener Daten, über meine Rechte zum Schutz meiner personenbezogener Daten und über den Datenschutz mein Antragsrecht ausführlich informiert worden. Weiter bin ich darüber informiert worden, dass meine personenbezogenen Daten und meine personenbezogenen Daten spezieller Eigenschaft zwecks der Erfüllung von Verträgen, bei gesetzlicher Erforderlichkeit, zur Erfüllung rechtlicher Pflichten von Özel Akdeniz Sağlık Vakfı Yaşam Hastanesi İktisadi İşletmesi und zum Schutz der öffentlichen Gesundheit, der Durchführung von präventivmedizinischen Maßnahmen, der medizinischen Diagnose, der Umsetzung von Behandlungs- und Pflegemaßnahmen, der Planung und Verwaltung von der Finanzierung von Gesundheitsdiensten im erforderlichen Ausmaß verarbeitet werden und meine personenbezogenen Daten und meine personenbezogenen Daten spezieller Eigenschaft mit meiner ausdrücklichen Zustimmung an Systeme im In- oder Ausland und /oder an die Gruppenunternehmen des Krankenhauses, an Lieferanten, Dienstleister,  Archivdienstleister und Geschäftspartner in Übereinstimmung mit den Grundlagen und Zwecken im Aufklärungs-/Informationstext über die Verarbeitung personenbezogener Daten  übermittelt werden.

ICH STIMME AUSDRÜCKLICH ZU.                                                                   ICH STIMME NICHT ZU.

*Gemäß der Verordnung über Patientenrechte ist 1 (eine) Abschrift des Formulars an Sie auszuhändigen. Sollte dies nicht geschehen, bitten wir um einen entsprechenden Hinweis.   

Schreiben Sie hier mit eigener Handschrift “Ich habe den Inhalt gelesen und verstanden.”:.............................
Patient Vor- und Zuname:...............................… Unterschrift:................................ Datum:…/…/… Uhrzeit:.....
Patient E-Mail:………………………………………………………………………………..

Vor- und Zuname des Familienmitglieds des Patienten:..................................... Unterschrift:................................Datum:.. …/…/… Uhrzeit:.....
Verwandtschaftsgrad: ................................
Vor- und Zuname des Familienmitglieds des Patienten:..................................... Unterschrift:................................Datum:…/…/… Uhrzeit:.....
Verwandtschaftsgrad: ................................

Grund für die Einholung einer Bestätigung des Nahestehenden des Patienten:

• Der Patient ist noch keine 19 Jahre alt (Beide Elternteile -Mutter und Vater- haben zu unterschreiben. Sind die Eltern geschieden, hat die der sorgeberechtigte Elternteil zu unterschreiben.)

• Der Patient ist nicht geschäftsfähig / beschlussfähig (Der Vormund oder der gesetzliche Vertreter hat zu unterschreiben.)

• Der Patient ist nicht bei Bewusstsein.

DOLMETSCHER (für den Fall, dass der Patient Sprach- / Kommunikationsprobleme hat) 
Die meiner Auffassung entsprechend übersetzten Angaben wurden durch den Patienten / den Nahestehenden des Patienten verstanden. 
Dolmetscher Vor- und Zuname:........................... Unterschrift: ............ Datum: …/…/… Uhrzeit:......
AUSDRÜCKLICHE ZUSTIMMUNGSERKLÄRUNG IM RAHMEN DES DATENSCHUTZGESETZES